Ausgangsbefund

Im August 2011 stellte sich der 51-jährige Patient auf Veranlassung des Hauszahnarztes in der Klinik für Mund,- Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie Würzburg vor. Er gab an, seit längerem Veränderungen im Kinnbereich und Zahnlockerungen beobachtet zu haben. Klinisch imponierten zwei submentale Fisteln und ein prognathes, rundes Kinn [1,2,3]. Der intraorale Befund ergab eine Lockerung II. bis III. Grades bei Avitalität der Front- und Seitenzähne von 35 bis 43 [4]. Der Patient war sonst gesund, Nichtraucher und verfügte über einen gepflegten Zahnstatus. Der Plaqueindex betrug 25%, lokalisierte leichte Gingivitis und Sondierungstiefen unter 4 mm wurden festgestellt. Bildgebend (DVT, MRT, Knochenszintigramm) konnte eine unregelmäßig gekammerte, zystische Auftreibung festgestellt werden, welche das Kinn und Teile des III. Quadranten einnahm [5,6].Die Entnahme einer Knochenbiopsie ergab ein akanthomatöses Ameloblastom mit Differentialdiagnose eines keratozystischen, odontogenen Tumors. Da die angrenzenden Weichteile nicht infiltriert waren und keine auffälligen Lymphknoten oder Filiae festgestellt werden konnten, ergab sich eine „straightforward“ Planung, an deren ersten Stellen die Resektion des betroffenen Unterkieferabschnittes stand.

Chirurgisches Vorgehen: Resektion, Fibula-Transplantation und vertikale Distraktion

Bis zur definitiven Diagnosesicherung durch die Referenzpathologiezentren Basel und Amsterdam erfolgte eine initiale Okklusionssicherung mit einem semirigiden Schienungsmaterial. Im Oktober 2011 erfolgte die kombinierte extraoral-intraorale Tumorresektion. Dabei wurden die Nn. Alveolaris inferior jeweils aus ihrem knöchernen Bett befreit und lateralisiert [7]. Es kam zur Unterkieferkontinuitätsresektion von 35 bis 43 [8]. Die den Defekt begrenzenden Zähne 36 und 44 mussten aufgrund der Lockerung entfernt werden. Zum Erhalt der Kieferrelation und zur
Einleitung der Rekonstruktion wurde ein mikrovasculär-anastomosiertes Fibulatransplantat der Defektform angepasst [9,10]. Das Autotransplantat heilte komplikationslos ein [11,12]. Daher konnten ab März 2013 durch die Anlage zweier vertikaler Distraktoren die cranialen Anteile der horizontal segmentierten Fibula in Richtung des ursprünglichen crestalen Knochenniveaus distrahiert werden [13,14].

Digitale Planung und Implantation

Unter Zuhilfenahme der SICAT™ Planung (Fa. Sirona) wurde die für die prothetische Rekonstruktion ideale Implantatposition festgelegt und mittels patientenindividueller Bohrschablone umgesetzt [15,16]. Im Zuge der Entfernung der beiden Distraktionselemente (August 2013) konnten im Bereich des Fibula-Transplantates 6 ASTRA OsseoSpeed™ TX-Implantate inseriert werden, welche für 4 Monate geschlossen einheilten [17,18]. Die Schaltlücke im Oberkiefer wurde im Folgenden ebenfalls mit 2 ASTRA OsseoSpeed™ TX-Implantaten versorgt [24].

Prothetische Versorgung und Abschlussbefund

Bis zur endgültigen prothetischen Versorgung war der Patient mit einer klammergetragenen Interimsprothese versorgt. Im März 2014 wurde die Freilegung der Implan-tate durchgeführt und nach erfolgreiche Ausformung des periimplantären Weichgewebes mit Impregum™ (3M) offen abgeformt. In der Folge wurden 8 individuelle ATLANTIS™ Titan-Abutments im CAD/CAM Verfahren angefertigt. Die Modelle wurden unter Zuhilfenahme eines Gesichtsbogens schädelbezüglich einartikuliert. Die definitive Versorgung erfolgte mit einer okklusal verschaubten Ein-Stück-Verblendmetallkeramikarbeit [19-22]. Die aufgrund der Defektanatomie fehlenden Interdentalpapillen wurden mittels zahnfleischfarbener Keramik ergänzt, so dass sich ein bedingt abnehmbarer, hygienefähiger und gleichzeitig ästhetischer Zahnersatz ergab [23,24]. Ausgangsbefund Chirurgisches Vorgehen: Resektion, Fibula-Transplantation und vertikale Distraktion Digitale Planung und Implantation